看病的方法

筆者的老友,台灣大學 預防醫學研究所博士、家庭醫學專科的陳皇光醫師,出於濟世的慈悲心,撰寫「看病的方法-醫師從未告訴你的祕密」一書,2008年在台北由寶瓶文化出版,大陸簡體中文版則由吉林文史出版社發行。本文摘錄書中部份精華,以饗讀者。

【如何與醫師對話】
醫生關心的是 "症狀" , 診斷是醫生的事 , 病患先入為主的診斷會干擾醫生下正確判斷 ! 我們從小就應該教育下一代如何與醫師對話 !

狀和發病時間。 看病一定要向醫師說的事:
症狀:主觀感覺。例如頭痛、頭暈、噁心、腰痠、食慾不振…。
徵候:客觀發現。例如自己發現頸部腫塊、大腿皮膚紅斑、最近血壓升高、健康檢查發現有尿蛋白…。
疾病發作時間多久?症狀出現順序?每次不舒服時間持續多久?陳述時間不要含糊其詞;到底是幾天、幾星期、幾個月或幾年,說清楚醫師才能迅速準確地診斷。
藥物過敏史:藥名是什麼?
過去使用曾引起副作用的藥物:藥名是什麼?
過去病史:住院、開刀、重大疾病。
生活習慣:抽煙、飲酒、喝咖啡、嚼檳榔…。
慢性疾病及用藥:目前正在服用的藥物,一定要告知醫師,以免重複開藥或產生藥物交互作用。
家族病史:評估家庭功能、遺傳疾病、生活習慣引起的疾病。

過敏為醫療糾紛之母,醫師病人溝通態度不佳為醫療糾紛之父。過敏發生與否和體質有關,醫師事先無法預測。藥物過敏的症狀:服用或注射藥物後身體產生癢疹、不規則劇癢紅斑(蕁麻疹、風疹塊)、眼皮紅腫併視力模糊、臉部或嘴唇紅腫、咽喉水腫而呼吸困難、劇咳、氣喘、低血壓或甚至休克。藥物過敏一出現,應立刻回原就醫處請醫師治療,另抄下藥名隨身攜帶。若有過敏史,提供醫師過敏藥物名稱是你的責任,否則害人害己。另外,打針作用快,但副作用及過敏也快;只有急救、無法進食或使用無法由消化道吸收的藥物才需要打針。

【沒有正確診斷就沒有正確治療】

診斷是醫療行為最重要的一件事,有診斷才能決定下一步的檢查、治療及推斷疾病未來發展。因此,看病過程最重要的一件事就是:「醫師,請問我今天的診斷是什麼?」若醫師連診斷都說不出來,又不幫你轉診,下次不必再去看他,該換醫師了!至於身為病人的責任,對相關疾病的資訊(特別是生活習慣方面)不要隱瞞醫師;醫師得到的資訊愈多,診斷愈正確。

由於各種原因需要轉診時,應攜帶轉診單或醫師介紹信,病例摘要或病例影本,轉診前診斷、所有相關檢查報告(血液、尿液、細菌培養、病理影像報告、用藥記錄…)。影印病例及檢查結果是你的權利,醫療院所沒有什麼理由可以拒絕你!

什麼是好醫師?一位醫師若受到同業的推崇,就是好醫師!好醫師的其他特徵:一、與病人交流時,會盡量用病患聽得懂的語言、術語和譬喻來溝通。二、高明的醫師從很少的症狀就可以正確診斷出疾病,並且有條理的幫病人分類急性和慢性健康問題;要靠一大堆血液、尿液及影像檢查才能做診斷者,其實並非程度很好的醫師。三、保密是最重要的醫德。此外,不要相信這世界上只有一個人會看某一種病;若某醫師宣稱只有他會做某種治療,你反而要小心這種治療方法根本未受到醫界的普遍認同,甚至可能是騙局。

【治療與治癒】

治療不等於痊癒~醫學常用的名詞解釋:
治療:只代表為了疾病復原所做的動作,未必會有實際效果。吃藥、開刀、洗溫泉、吃蜂膠、吃香灰…都可以說是治療方法。
控制:疾病病情穩定,但並未痊癒,問題仍存在。例如高血壓或糖尿病用藥物控制住。
緩解:疾病治療後,症狀大幅改善,或病灶縮小。例如感冒吃了退燒藥,燒暫時退去,藥效過後會再燒起來,但愈來愈改善。又例如某些腫瘤經過化療或放射線治療後,腫瘤會暫時縮小,過一段時間再復發,緩解時間一次比一次短,最後完全無效。
治癒:疾病完全被治好。例如尿道炎被抗生素治癒;急性膽囊炎於切除膽囊後完全痊癒。

到底什麼病可以被治癒-根治、斷根、治本?答案是只有感染性疾病、外科疾病、某些腫瘤(如淋巴癌)經化療或骨髓移植才能被治癒!其實大部分的病是自己好的-經由自己的免疫系統發揮作用,或改善了營養狀況而復原。慢性病(高血壓、糖尿病、過敏)多半是遺傳、生活習慣、環境因素經年累月所引起,沒有單一原因;除非診斷錯誤,以目前醫學只能得到控制而不能斷根!

【吃藥學問大】

在看診時應該知道醫師開了幾種藥及大概是什麼作用。領藥時要核對姓名、藥品種類及數量、問清楚用法及作用才離開。同時,藥袋是非常重要的資訊來源,不要輕易丟棄;有時換醫師看診時,答不出自己上一位醫師做的診斷,新醫師看處方馬上可以得到答案。

什麼時候可以停藥?幾個原則供參考:
一、症狀治療(消極、保守療法)的藥,只要沒症狀時,就可以停藥;例如緊張型頭痛。
二、積極治療的藥(例如抗生素),一定要按時吃完。
三、慢性病分兩類狀況,一種是高血壓及糖尿病之類,不但不會痊癒,而且會持續破壞身體健康,基本上不能停藥;醫師會評估病情變化來調整藥物。另一類慢性病,例如過敏性鼻炎、氣喘、焦慮症、憂鬱症、長期失眠…等,雖然不易痊癒,但治療以緩解症狀為主,可以一開始規律使用藥物;若環境改變、症狀改善,則有停藥的機會。

不要問西醫關於中藥的問題、寒熱虛實燥濕或五行經絡。不懂中醫的人來評斷中醫的療效是不客觀的。隔行如隔山;中醫或西醫,請用其中一個方法,否則永遠不知道真正答案。

【緊急與重症醫療】

劇烈疼痛、喘、意識不清及重大外傷,最需要急診。狀況非常緊急時,應送到最近的醫院;若時間許可,盡量到平時看診醫院的急診處就醫。重症病患如需轉院,要等到生命跡象穩定再進行。生命跡象尚未穩定時被貿然轉送到大醫院,往往在路上有生命危險;路途愈遠,危險愈大。

接受醫療並不是治癒或存活的保證;緣份有時盡,勉強也無用。病危時要繼續治療嗎?一般說來,病患若原本無重大疾病,只是急性病或意外傷害,病危時應積極治療。然而在某些情況下,必須做出艱難的價值選擇:一、救活後會有多重器官障礙、癱瘓或永久昏迷的情況;二、只能延長幾個月的生命,生活品質可能反而下降。

面對死亡有幾種選擇,除了積極治療加急救到無力回天、或出院等待自然死亡之外,也可以進行安寧緩和醫療-亦即針對已無有效積極治療方法、無可避免死亡的末期病患,給予支持性的治療,減緩其痛苦,但臨終前不施行心肺復甦術。安寧療法並非等死;對於減少疼痛、改善生活品質或無關其重大疾病的其他疾患,治療都將持續進行。不要等到病患已經完全無行為思考能力的瀕死狀況才要接受安寧緩和療法,否則很多病患的遺願無法達成。提供一個舒適的環境,改善生活品質,盡量幫助患者達成心願,走完最後一程。這就是好死的概念。

【健康是給有準備的人】

看病最重要的事就是知道「診斷」。選擇一個好處多於壞處的解決方法、選擇花最少金錢時間就可以得到益處的方法、選擇真實可行的方法。最後也最重要的:健康是給有準備的人!維護身體健康是自己的責任,不要推給醫院和醫師。有良好的生活習慣與環境,自然不容易生病,也就大大降低了看病的痛苦、以及醫療糾紛的可能性。
 
如果一輩子只有一次就醫機會……,你敢不敢隨便看病?

不會看病所導致的耽延與誤診,有時比生病本身更恐怖!

莊阿姨:醫師,你不是說我胃發炎,那你為什麼不開「消炎ㄝ」給我?我胃痛你為什麼也不開止痛藥給我?
張先生:高血壓都八年了,該改去看心臟科周教授嗎?頭也很暈,又該加掛什麼科呢?
邱同學:我女朋友半夜肚子痛掛急診,為什麼還要我們排隊,你們態度真不好!
李老闆:就看一下報告而已,而且還是正常,為什麼還要掛號付費?
呂太太:醫師,我昨天被我老公打。你看,滿身是傷,請你幫我開張證明,說我被老公打,打成重傷。

儘管台灣的醫療體系堪稱世界一流、健保制度拯救了無數重症病患,但是,仍然有很多人—— 不了解醫院流程、不清楚如何與醫師對話、堅持以自己的偏見指導醫師診療、迷信大醫院和大醫師,一有醫療糾紛就先想要告醫院,再加上聽信民間偏方或第四台賣藥廣告的人特別多……看病不是醫師一個人的事,而是你必須預先準備的事!

經常性的濫用醫療資源,基礎醫療觀念的缺乏,造成國人就醫情況紛紜雜沓,《看病的方法》不是一本艱深的醫療書籍,教你的不只是吃藥方法或看醫技巧,更告訴你什麼才是對的、可信的。只有和諧的醫病關係才能提升醫療品質,更能減少醫療糾紛,因為——了解看病、懂得看病,才能遠離看病!

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作者自序

我從很久以前就一直在想,我這輩子寫的第一本書應該是水彩技法研究、或者是有關蔡司鏡頭的攝影表現、或者是台北街頭小吃、或者是日本自助旅行……。

結果事與願違,我還是先寫了有關我專業領域的書。但我盡量不要把它寫得非常像是一本專業書籍,那才符合我閒散的個性,而且醫學本來就是一門跟人性有關的知識。

為什麼會有這本書的出現,其實是一個很有趣的歷程。

二○○五年初,任職於一家電子公司廠護的好友雅雪打了一通電話給我,希望我可以去他們的公司做一場專題演講,內容只要有關於高血脂症及痛風即可,因為年輕的科技人,多半有這兩項毛病。

我欣然同意,可是這兩個主題非常無聊,原因是早就已經被講到爛了,我想大概也沒有人會來聽,於是我們兩個人想出一個比較聳動的題目:「科技人與過勞死」,這樣子應該會比較有吸引力吧?

其實我早就知道「過勞死」只是一個新聞名詞,強調死者過度勞累只為了透過媒體引起社會廣泛重視與同情,以達到增加補償金的目的。過勞死的背景就是長期不重視身體出現小症狀的結果,最後以中風或心臟病快速了結其一生,所以我把門診民眾最愛問而且觀念不清楚的問題做成這個投影片,並且加上大家很少聽到的精神科症狀在其中。

我花了大概不到一星期的時間就寫完這個投影片,而且自己邊寫邊笑,因為我的日子實在有夠苦悶及單調。

做完這家公司的三場演講後,我早就忘了這件事。不料兩個月後,我一直收到很多陌生的電子郵件,感謝我提供這麼有趣及實用的投影片,包括很多失散多年的學和親友,都是靠著這個投影片又聯絡上我。

網路世界實在太神奇了,無心之作竟然大大影響了我的生活,往後的日子裡,就經常被邀請做這個題目的演講,打開了我通往另一個世界的窗,很多原本我不可能接觸的學校、公司及政府機構,都因為演講而有機會參訪,使我的眼界不再局限在醫學領域之中。

健檢領域是我在研究所學習的重點,加上我有一個在健檢中心的兼職工作,於是我把健檢理論及實務寫成了第二個投影片「你所不知道的健康檢查」。我深知網路的力量無遠弗屆,為了不傳遞出錯誤的訊息,所以我花了約一個月的時間來仔細地撰寫這個投影片。

同樣的在演講後不到一個月,又收到很多陌生朋友的來信鼓勵,包括很多學校的老師及醫療同業。我心想,時機已經到了,我終於有機會為這個社會盡一點小小的責任,我可以開始寫我自己最想寫的東西了。

一九九五年我剛開始台大家醫科的住院醫師訓練,那年也是健保開辦的那年。

住院醫師的工作非常辛苦,面對無窮無盡的工作,我也同時思考到,為什麼我們的醫療制度要把每個工作人員壓得喘不過氣,這樣身心俱疲的環境真的能讓病患獲得更好的照顧嗎?還是適得其反,更容易出錯?而且幾乎每個人的性情都變得非常暴躁,來配合這幾乎停不下來的工作。

因為醫師的工作量都非常大,因此病患及家屬能分到和醫師對談的時間就少得可憐。病患的很多小問題,其實只要醫師花一點時間就可以解決;但這種醫療環境之下,醫師多半「心有餘而力不足」。

我開始思考,每位醫師從執業一開始,就一直陷在這個漩渦裡,根本無法自拔,只能被推著走,又如何有機會站在高處看清這大環境,然後發揮改革的力量將民眾及自己拉出這個漩渦?

醫師這一行非常重視對醫師內部的教育,從醫學生到住院醫師甚至考上專科醫師以後,都有一套非常嚴謹的教學及考核,來維護醫師這一行的品質與尊嚴,然而醫師只能在短短的三到五分鐘之內教育一個非專業的病人,所以民眾幾乎沒有機會可以了解醫療的運作、醫療資源分配、疾病原理,以及面對疾病做價值的取捨。

醫師長期被媒體塑造成高傲、沒有耐性、脾氣暴躁的特殊族群,最近更成為道德淪喪或賺取暴利的代名詞。民眾因為沒有管道可以學習就醫這類實用性的知識,加上一次次求醫過程造成的挫折,當然會把不滿發洩到醫療人員身上,長期以來對醫師的信任及尊重,就漸漸土崩瓦解……

我在二○○六年夏天花了三個月左右的時間,寫成了第三個投影片「看病的方法 Part Ⅰ」,目的是想了解,我們的民眾是否需要這一類的知識。

我想傳達的訊息很多,而演講時間卻是有限,為了讓聽眾能有效率的吸收,我把醫療環境及就醫的知識寫在這個投影片當中,急診及住院的知識就暫時先按下不表。

結果和我想像的一樣,大部分的朋友及網路上的來信都顯示他們需要這類知識,很多人來信跟我要Part Ⅱ,但我工作及研究所學業兩頭燒,身心俱疲,因此未再提筆撰寫Part Ⅱ。

儘管如此,我每次想到一個相關的主題,就把它記錄在我的PDA中,以便日後有機會可以把它寫出來。

很高興在二○○七年初,有機會和寶瓶出版社的總編亞君接觸,雖然我的工作還是很忙,但我想應該下一點決心給自己一些壓力,把想法及知識傳遞給民眾,如此才能解決醫病雙方的痛苦,而且很幸運地,同年七月底,在很多老師的協助及指導下,我順利的從台大預防醫學研究所博士班畢業,終於有機會開始撰寫這本書。

初期,寫作並不如我想像的順利,因為要把雜亂無章的醫學知識及生活常識寫成有條理的文章,非常需要好好地構思,如此邏輯才會清楚,而且剛從連續三個多月準備畢業論文的痛苦環境脫離,實在身心俱疲。

畢業後的前六個月,我回家其實只做一件事,就是磨墨寫寫顏真卿的《多寶塔碑》及趙孟頫的《仇鍔墓碑銘》,半年下來,毛筆字寫了幾千字,毛邊紙已經堆積如山,這本書卻只蓋好鋼架,直到二○○八年年初,才開始找出時間,泡在咖啡館專心撰寫此書。

到截稿前,腦子每天一直浮現出各式各樣的議題,我都很怕思慮一閃而過,因此隨手快速記錄下來後,再把它安插到文章裡面。

最近經常熬夜寫書,很多年不曾出現的胃痛又捲土重來,因此我只好把最愛的咖啡戒掉了,希望工作告一段落後,再開始烹煮這香味迷人的液體。

我雖然不算是一個很用功的學生,但在醫學的領域裡,很幸運地一直遇到很好的老師及擁有很好的學習環境。

我很感謝台大家醫科的師長教我社區醫學及應對病患的知識,感謝台大內科紮實的住院醫師病房訓練,感謝台大預防醫學研究所老師們對我在預防醫學哲學理論、醫學倫理、疾病篩檢、決策分析、生物統計、流行病學及醫療政策方面的啟發,都讓我這輩子深深受用。念了研究所,才深深了解,哲學博士真的就是學習人生的道理。

最後謝謝寶瓶出版社的同仁及亞君,讓我有機會出版這本書,謝謝你們!

陳皇光 二○○八年三月十七日清晨於板橋

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第五章 看病的第一步:掛號

在診所掛號很簡單,到掛號櫃檯去,一進門就看到。

在醫院掛號很複雜嗎?

掛號方法:初診現場排隊掛號、醫師預約、電話及電腦預約。掛什麼科:看診前,自己先找資料或詢問專業人士。不然,醫院的志工服務台可以幫你。若仍搞不清楚,先去看家醫科吧。

普通門診(初診)與特別門診(複診)

一般大醫院的下午門診,多半是特別門診,也就是說患者都是該醫師複診的病人,是醫師事前就預約進去的,不接受現場掛號。所以若你是初診病患要看某醫師,盡量在上午求診。

去醫院前,撥個電話或上網看一下再出門吧。

掛號時間

公家醫院多半在門診開始後約一、兩小時便停止掛號,因為調閱病歷及運送時間較長,所以不要太晚到醫院,以免好不容易請假看病卻掛不到號,白跑一趟,病痛也沒解決。基層診所則掛號時間可能較長,因為調閱病歷速度較醫院來得快。

初診與複診

初診

第一次就醫或診斷不明時應該掛初診。

初診多半處於醫病之間關係陌生、診斷不明、疾病療效不明及病患焦慮的狀況。所以初診醫師與病患的對談需要較長的時間。一般民眾抱怨看診時間太短主要都發生在初診之時。

門診因為很忙碌,所以每次看到恐慌症或憂鬱症病患來看初診,我都會很頭痛,因為沒有十五到三十分鐘的問診,根本解決不了問題。

因此我個人都會和病人約法三章:「今天給你特別優待,看了二十分鐘,我今天告訴你的每一件事都要記住,我以後沒空再說一次。你看看,為了你,後面已經大排長龍,所以下次我只給你三分鐘!」其實病人都會欣然接受,因為每次醫師都講不清楚,看了十次也一樣。

複診

已就醫過,為了看檢查結果或同一慢性疾病治療,應該掛複診。但很多醫院大牌醫師一診難求,並不接受現場掛號。

複診病患明顯多於初診的原因是:複診多半是病人來看報告做最後確診,出院後追蹤病情或穩定的慢性病患規律拿藥,醫師和病患很熟悉,氣氛融洽,所以複診所費的時間較短,看診節奏很快。

教學診

教學醫院所特有,為了教育醫學生而設立的門診。一般來說是初診性質,門診有額度限制,可能一節門診只限掛至多十人。看診順序先由見習或實習醫師問診及做理學檢查,書寫病歷完成後,再由主治醫師接手,做最後診斷及處置,同時教育學生。

若民眾不趕時間,初診可以考慮掛教學診,因為這可能是教學醫院門診唯一的淨土。個性急躁,對菜鳥醫師有偏見者則敬謝不敏。

掛不到號怎麼辦?

下次請早!想想看,為什麼別人有張惠妹或S.H.E的簽名照,你就沒有?

請醫師給加號單加掛:多半會失敗,因為患者太多,醫師沒辦法在大約三小時內的門診時間看完所有病人。醫師當爛好人後,其他的工作人員都無法下班休息。

請別科醫師開立照會單:照會單的性質是同院轉不同科別。(無法當天看到診)

請基層醫師開立轉診單:轉診單的性質是轉到不同醫療院所及科別。(同樣無法當天看到診)

最後一招,耍特權:有特權的人大概不需要這本書,特別是隨便就可以打電話給醫院院長室、公關室及主任室的那些人。而且,這些人再怎麼被服務也不會滿意……

照會單的小祕密

和門診醫師很投緣的病人,有需要看別科時,醫師會很樂意為你開照會單,照會單的性質很像一封信。若看得懂英文,一定會看到照會單開頭寫:某某教授(老師、大醫師)您好,……,我們很需要您的協助及繼續照顧,非常感謝!學生(××科醫師)某某敬上。

這表示,你的轉診掛號幾乎不會有問題,因為醫師經常需要別科醫師的協助,大家很樂於接受別科醫師的請託。而且,被別科醫師推薦是一種專業上的被肯定。

若你需要換醫師,而你的醫師說:「自己去掛號處掛掛看,不然自己打電話上網掛。」你就應該知道發生什麼事了……

轉診單多半是制式的印刷單張,比較沒有這種人與人互動的趣味。

常出現在醫院掛號處的景象

民眾:「才差三分鐘就不准掛號,你們有沒有醫德啊?」

醫院掛號人員幫病人掛完號還有調病歷的工作,非常耗時,所以會限制掛號時間。不然,中午十二點該結束的門診為了等病歷可能又要耗半個小時左右的時間,而且還要看診,時間不斷延長下去,沒完沒了。

「醫師也需要尿尿、便便、吃飯、休息及下班好嗎?」

故事一

某天晚上九點八分,診所已經關上電腦,開始打掃工作,工作人員準備下班。

病患家屬:我想幫我老婆掛號,可不可以通融一下,等我們一下,我們很急……

掛號小姐:她哪裡不舒服,人呢?

家屬:她剛剛打電話給我,她還在一○一逛街,大概四十分鐘後會到,她只是要拿高血壓藥而已。

掛號小姐:抱歉,我們醫師不答應掛號。

家屬:什麼爛診所,竟然可以不等病人……○?○?××。

故事二

某天晚上九點十八分,診所已經半關鐵捲門,只剩護士小姐要收拾環境。

一個媽媽帶女兒衝進來:快快快,我女兒在咳嗽,可不可以掛號?

護士:醫師下班很久了耶。

媽媽:我們坐計程車來的耶,打電話叫醫師回來看診!

護士:可是,醫師住很遠耶(很勉強地回答)。

媽媽:我不管,我今天就是要看到醫師!

護士:……

六分鐘護一生?

想想看,一節門診只有三小時;若醫師看三十個人,每個人只能看六分鐘;若看六十人,每個人只能看三分鐘;大牌名醫若看一百人,每個人剩不到兩分鐘……

所以,看診前,先想好要和醫師說什麼?

人多的門診不會有好醫師?

台灣特有景象:患者和醫師互相折磨。

我曾短暫在一家私立地區醫院工作,病人非常多,所以我被投訴好幾次:看病速度太慢(第一小時已經看了二十個病患,第三十六號的病人等到不耐煩就去投訴)、醫師問話速度太快、態度不好、沒有耐心……

浪漫主義者

若你認為一位醫師每次診察時間應該是三十分鐘才合理,這位醫師每三小時只能看六個人。也就是,只有六個人掛得到號。

若你認為診察時間應該是十五分鐘才合理,只有十二個人掛得到號。

若你認為診察時間應該是十分鐘才合理,只有十八個人掛得到號。

一位醫師一節門診若只能看十二個人,以現在的給付標準,早就被醫院掃地出門!

為什麼教學醫院的病患總是大排長龍?

醫師醫術高超(或名氣大)。

看病太自由,民眾未經轉診可自行掛號。

沒有限制門診人數,或人數上限訂得太高。

真實情況

很多名醫提供的門診時間實在少得可憐,往往一個星期才看兩節門診,就算每節各看八十到一百人,一星期也才服務一百六十到兩百名病患。

你覺得不起眼的附近基層診所,一上午可能只看三十人,但醫師可能一星期看十到十八節門診,看了三百到五百名病患,那到底誰是名醫?

基層醫師一點都不輕鬆,有經營壓力,常常延長服務時間,提供更多診次。每次看到附近小兒科鐵門上的門診時刻表,實在膽戰心驚:星期一到六看診(以前還看星期天上午),只有星期天休息,上午門診時間由八點半看到十二點,下午三點開始看診到晚上十點,「中間不休息」。

當然醫院主治醫師也不是不想提供更多門診時間,但過多會議、行政工作、研究及教學活動使醫院的醫師無法提供病患充足的時間及友善的服務品質。

會議:晨會、週會、科會、書報討論、院務會議、教學上課、醫院評鑑……

行政工作:看診、查房、手術、值班、為病患檢查(內視鏡、超音波、心導管……)、病歷撰寫、開診斷書、撰寫病歷摘要、健保申覆、研究室工作、升等考核……

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第八章 醫師眼中的奧客……

遲到
一來就想要看診(一般遲到規矩是報到後,再等三個號碼),很多人遲到就一團亂了。例如掛十八號的和七號病患都遲到,但十八號又比七號先報到,於是門診護士在看完二十六號病人時先叫十八號看診,愛遲到又個性急的七號病人就開始和護士理論,為什麼不是他先看?

遲到後,請和診間護士打聲招呼,乖乖等護士叫號。別把診間弄得烏煙瘴氣,惹毛了醫師,其他無辜的病患會跟著倒楣。

看門診時若看到號碼明明快到自己,突然又退回到前面,然後眼看下一號又是自己,然又退回去,請不要動怒,那因為是有一大堆遲到的病人。

插隊
病患通常覺得自己是最不舒服的,都想插隊先看。問題是,別人也很不舒服啊!

病患若覺得受不了,應該考慮掛急診!但我告訴你,到急診還是要排隊,而且可能人更多。

擅闖診間
醫師還在跟患者說話或正在做私密檢查,有人老大不客氣就開門大方闖入及大聲說話。

不聽醫師處置
病患:「我就是要吃什麼什麼藥、我就是要抽血驗尿酸、膽固醇……」

聊手機
看診時間已經很有限了,而且外面大排長龍,有些人竟然手機一響,就開始聊起天來,欲罷不能。

霸占診間
在沒有手機的年代,公共電話經常會大排長龍,但我們都有經驗,排隊的人愈多,講話的人就講得愈久,無視他人的存在。很多病患進入診間之後,即便你提醒他外面還有很多人在等待,他仍要把他手中那張A4紙上兩面的所有問題問完。其實,前面已講過,疾病有輕重緩急,當你一次要問十幾個問題,請問醫師能開多少種藥及檢查給你?

而且,醫師都希望患者是很聰明的,但總是事與願違,怎麼解說都聽不懂。

掛完號搞失蹤
所有病人都看完了,醫師護士都要下班了,這老兄掛完號竟然人間蒸發,廣播也叫不到人,等大家都下班了,病患又跑回門診大聲吵鬧,還說醫師沒看完病人竟然就下班了。

自抬身價要人另眼相看
一開口不說生病的情況,第一句話就是:「我是你院長的好朋友、我叔叔是立法委員、我是記者唷、我兒子是律師、我們家都是某某幫的……」
醫師:又來了……(你今天到底看不看病啊?)

不要以為態度惡劣別人就要對你另眼相待!「修為」很高的醫師可以不動聲色,但要惡整你還不簡單,只是做與不做而已。

當然也有「白目」的病人……
病患A走進診間看到代班醫師就劈頭說:「什麼,今天怎麼不是主任看診?」

病患B走進診間就說:「我本來是要看張教授的,因為掛不到,掛號小姐才把我掛來你這邊。」

想像一下,某人打電話給妳說:「淑惠,因為怡君不想和我約會,所以我只好找妳看電影。」

唉,少說兩句會怎麼樣啊!

醫師喜歡的病人
說話有條理,需求清楚。

聰明的病人,很快抓住醫師講解的重點。

醫囑服從性高:按時服藥、會改變不良生活習慣、會規則回診並和醫師交換心得。

得到同業的推薦:醫師喜歡聽到患者說:「我是在某醫師的推薦下來看你的!」

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第十四章 我要接受醫師的建議嗎?

價值取捨

醫師給完診斷,然後會給你治療建議,但這才是問題的所在:

「我要接受醫師的建議嗎?」

你會遇到幾種狀況

一、我完全相信醫師
領藥回家按時服用,開始改變生活習慣,或接受開刀建議。

二、我不相信醫師的診斷
最好轉診換別的醫師,也不要領藥,因為你根本不會吃。不要再和醫師爭辯,爭贏了,你也不見得就是對的!而且醫師不見得願意用你的方法治療。

最不傷和氣的講法:「對不起,我回家再考慮看看,請先不要開藥給我。」

若你又看了三位醫師結果和第一位醫師意見相同呢?

如果某一位醫師意見和你相同,就欣然接受了嗎?

三、我同意醫師的診斷,但不能接受醫師的治療建議
我有淋巴癌,但我不想做化學治療;
我失眠及焦慮,但我不想吃抗焦慮劑及吃安眠藥;
我想減重,但教我吃那麼少我不能接受;
我的腎臟已經衰竭,貧血、全身浮腫、氣喘及嘔吐,但我不甘心要開始洗腎。

四、我同意醫師的診斷,可是醫師給我好幾種選擇,怎麼辦?
醫師說我甲狀腺亢進,可以一直服藥,但要吃一輩子;也可以開刀,但有時候會切到太多甲狀腺,最後還是要終身補充甲狀腺素;有時候切不夠多,還是亢進,和沒開刀前一樣,白挨一刀;也可以用放射碘治療,但我還沒生過小孩,不知道會不會有影響?

幾種民眾考慮治療方式的想法

王董事長:給我最有效的,我不在乎錢!

湯總司令:給我藥效最快速的,我明天要舉行作戰會議!

陳太太:給我最沒副作用的,我有胃潰瘍。

李伯伯:給我最便宜的,我這個病需要長期治療,但我沒什麼錢一直吃太貴的藥。

方小姐:給我最方便的服用藥品,我們夫妻都要上班,不可能一天餵小孩四次藥。

記住,天下沒有白吃的午餐,凡事都需要付出代價!所以沒有一種方法能齊聚所有優點,如果剛好有,那你很幸運;如果沒有,請你要開始做「價值取捨」。

媽媽:小明,不要再熬夜了,太晚睡對身體不好!
小明:媽媽,如果這科當了,我還要留級一年。
價值取捨:「為了每次考滿分而每天熬夜,值得嗎?」「為了不留級一年而熬夜一晚,值得嗎?」

價值取捨的幾個重點

一、一個方法只要好處多於壞處,就要列入選擇。

不要執著在有小缺失的方法,而忽略掉其背後的巨大優點:零和遊戲。

只要最後評量結果是好處較多,就應該列入考量:雙贏賽局。

注射兩週抗生素治好肺炎,換得一個月的腹瀉比較好;還是擔心抗生素的副作用讓病患八天後死亡?

糖尿病導致右腳壞死,截肢保住一命,但以後就要穿上義肢;不能接受截肢的心理障礙,兩週後就敗血症死亡,你怎麼考慮?

在小鄉鎮出車禍重創命在旦夕,附近一家縣立醫院有外科醫師可以幫你開刀解決腹部大出血的問題,還是你要請救護車開兩百公里到台北開刀?

你的小朋友已經一個月氣喘性乾咳及夜咳而不能睡覺,用低劑量口服類固醇一星期可以治好;還是你堅持要自然痊癒,再等三個月後春暖花開?

沒有副作用的方法往往也沒有什麼療效!這就是為什麼很多人迷信來路不明食品的原因。

很多人活得很痛苦,就是態度偏執,完美主義,不容一點缺失,永遠玩你死我活的「零和遊戲」。看到一個符合自己價值的小部分就全然接受,忽略大部分事實上是無用或有害的;或者只要有一部分不符合自己價值,就放棄不用,而忽略背後的巨大優點。因此常常會選到一個完全沒有作為的方法。

二、若好處差不多,選擇最不費時、花費最少及真正可行的方法。

這就是「成本效益分析」:

花同樣的錢,選擇得到好處較多的。
好處相同時,選擇最省時間的。
選擇付得起錢,而有客觀環境真的可以實施的。

例如高血壓患者,血壓已經達到170/110 mmHg,你可以開始減重、運動、每天準備低鈉及高纖飲食、晚上報名瑜伽班、星期天參加心靈講座;你也可以每天只花十秒鐘吞一顆鈣離子阻斷劑。問一下你的醫師,哪一個效果好?哪個花費少?哪個方便?哪個人最後會中風?

很多完美的方法只有退休人士及M型社會右端的人才玩得起。

胖的人最喜歡說:我明天要開始「運動」減肥,這是「最自然」、「最有效」的。

很多人受價值觀影響,一直要創造一個完美無瑕的社會,但往往提出根本做不到的方法與目標。好的醫師會考量病患的客觀環境再給予建議,例如給窮人一個昂貴手術及藥品,換得病患三個月生命的延長,卻可能讓整個家庭破產。

每次看到報導某人又爭取到好像很好的福利措施時(什麼重大疾病又開放給付了、什麼治療又可以免費提供……),要記得資源有限,若餅還是很小,這只是造成板塊推移,壓縮其他方面的需求而已。利用大眾資源來做好事,要有效利用,而不是以行善為名,慷他人之慨!

醫學新知與道聽塗說

醫學新知往往只是某人的研究報告,可能只在研究初期,距離臨床應用還有段距離,不要拿著剪報去看診,徒增醫師的困擾。專業醫師有那麼笨嗎?方法這麼好,竟然沒有一家醫院在使用,還要民眾來提醒?

很多醫學新知往往是藥商或食品公司贊助的研究,甚至是某醫院的廣告;記者覺得有趣的新聞不見得是重要的醫學新訊息,常常只是他不知道的舊聞。

看診應該專心聽醫師的解說及建議,而不要一直講我爸爸說什麼、鄰居說什麼、太太反對我吃什麼?非專業人士往往只會幫倒忙。

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第二十章 你真的了解感冒嗎?

生命中最重要的一部車

若干年前有一則賺人熱淚的電視廣告:

小朋友半夜發燒,在山上又沒有醫師,也沒有交通工具,疼愛孩子的爸爸背著小孩翻山越嶺,汗流浹背,從黑夜到凌晨,終於趕到小鎮的診所,在醫師診治後,小孩退燒了……

小孩長大後,感念爸爸是他生命中最重要的一部車,救了他一命,於是在出社會賺大錢後,買了一部車送他老爸當生日禮物。

好感人啊!

奇怪,小鎮醫師未免也太神了吧,一下子就搞定了!因為,小朋友只是一般的呼吸道病毒感染疾病,其實,若家裡備有兩、三顆退燒塞劑,小孩和爸爸半夜都可以好好睡覺,天亮再下山再來看還睡眼惺忪的陳醫師。

有醫學常識的爸爸,可以安心在家中當你兒子「生命中那匹常被騎的馬」。(當然以後你兒子可能只送你一匹馬)

什麼是感冒?你真的知道嗎?不知道!那就繼續在半夜及颱風天中當生命中最重要的那部車吧,醫院急診處及汽車公司永遠開著大門等你。

感冒,還要你來教我嗎?
感冒,幾乎大家每年都會得個三、四次,熟悉到一見到醫師就會說:「醫師,我今天是來看感冒的!」

病患A:我全身痠痛,頭暈暈的,我感冒了。
醫師:你有喉嚨痛流鼻水咳嗽嗎?
病患A:沒耶!我昨天只有嘔吐,今天一直水瀉。
醫師:才不是感冒,那是病毒性腸胃炎。

病患B:我全身痠痛,頭暈暈的,我感冒了。
醫師:你有喉嚨痛流鼻水咳嗽嗎?
病患B:沒耶!我只有小便會痛,左腰會痠,發燒畏寒。
醫師:才不是感冒,那是急性腎盂腎炎。

病患C:我全身痠痛,頭暈暈的,我感冒了。
醫師:你有喉嚨痛流鼻水咳嗽嗎?
病患C:我喉嚨痛六天了,不會流鼻水也不會咳嗽。
醫師:嘴巴張開,啊一聲,你得了細菌性扁桃腺炎。

家長D:我的小朋友感冒發燒三天了,昨天開始嘔吐,今天很奇怪,他還沒吃過藥,但一直昏睡,一直呻吟。

醫師:快帶去醫院急診,可能是腦膜炎!

普通感冒(common cold)
引起普通感冒的病毒有數百種,常見的有鼻病毒、冠狀病毒……等,主要引起的反應部位為鼻炎及咽喉炎。

感冒是病毒飛沫傳染,不是吹冷風、頭髮沒乾或淋雨引起!

戴口罩才是最好的預防方法。

症狀初期:流鼻水(白或清澈鼻水)、打噴嚏、鼻塞、喉嚨痛,可能有微燒、頭痛、疲倦或肌肉痠痛。

症狀後期:黃鼻涕、乾咳,然後轉帶痰之咳嗽。

一般自然疾病:過程約一週左右。

併發症:抵抗力不佳、吸菸者或過敏體質者,在感冒後期常常轉變為支氣管炎、鼻竇炎、中耳炎或肺炎。

治療:感冒未有併發症者只須症狀治療,無須抗生素治療。因為每個人得普通感冒的症狀都不同,而且在罹患感冒的每一階段症狀也都不同。所以,並沒有什麼藥叫做「感冒藥」!

市面上所賣的綜合感冒藥其實是一群症狀治療的藥物集合:解熱鎮痛藥、止流鼻水噴嚏藥(抗組織胺)、止咳藥及化痰藥,並不是消滅病毒的藥。所以當你看醫師時,不要只開口說我感冒了,醫師最想知道到底你有什麼症狀?醫師是依照症狀來開藥的。而且你說出症狀後,有時候醫師會發現,根本不是上呼吸道感染,而是其他的病。

另外再強調一次,感冒是自己好的,不是醫師治好的,醫師只提供症狀治療,也不必吃抗生素。不必迷信哪一科醫師最會「治」感冒,只要他診斷對就好!

另外,吃了藥只能減少症狀,並不能縮短病程及免除傳染性。

和普通感冒初期症狀類似的疾病(太多了,舉例不完……)
一、細菌性(鏈球菌)扁桃腺炎:症狀為高燒及咽喉劇痛,多半沒有鼻子及咳嗽的症狀。醫師可看到扁桃腺上有白白髒髒的滲出物。需要抗生素治療。

二、腸病毒:除非有併發症,否則症狀治療即可。
疱疹性咽峽炎:症狀為高燒及咽喉劇痛,多半沒有鼻子及咳嗽的症狀,咽喉可看到數顆潰瘍。

手足口症:症狀為高燒及咽喉劇痛,口腔可看到許多潰瘍,另外在手掌及腳底可看見許多水泡,多半沒有鼻子及咳嗽的症狀。

三、流行性感冒:流行性感冒病毒引起,冬天天冷時才會流行,出現高燒、明顯肌肉痠痛(頭痛、腰痠、大腿肌肉痠痛……)、有時會有上腹痛及嘔吐,鼻子及咽喉輕微疼痛,後期會有乾咳,抵抗力不好的小孩老人有時會有嚴重併發症導致死亡。一般說來,因為是病毒感染,也是症狀治療即可。

「流感疫苗只能預防流行性感冒,對普通感冒無效!」

奇怪,都快十天了,怎麼感冒都沒好?
感冒在約七到十天仍然不見好轉,要考慮幾個狀況:

一、轉成細菌感染:例如支氣管炎、肺炎、鼻竇炎、中耳炎,多半會有持續性的黃綠色鼻涕或痰,甚至再度發燒。應該再就醫,可能需要抗生素治療。

二、原本有過敏體質:繼續流清鼻水、乾咳、夜咳、喘鳴聲,所以後期出現的是過敏性鼻炎或者氣喘。

三、罕見感染:黴漿菌、百日咳、肺結核……

四、不良習慣、環境因子:吸菸、職業病。

五、又再次感冒,又開始流鼻水、喉嚨痛、發燒。

媽媽的疑問,到底是感冒還是過敏?
很多小朋友有過敏體質,流鼻水或咳嗽時,媽媽常不知道到底有沒有感冒?要不要看醫師?有個簡單的方法可以幫助診斷,若出現下列三個症狀之一,就要考慮已經感冒了(或其他感染):

發燒、疼痛(喉嚨痛、頭痛、肌肉痛)、黃綠色分泌物(鼻涕、痰)
過敏常出現的症狀為清澈鼻水、鼻塞、打噴嚏、鼻涕倒流、乾咳、夜咳、喘鳴聲,睡前到隔天清晨之間症狀較明顯,白天症狀改善,晚上再發作,症狀有時可以持續幾個月。

家中可以常備什麼藥?
便宜又好用。有時不必買,可以把吃剩的藥分類集中。

解熱鎮痛藥:止痛退燒用,例如acetaminophen(商品名Tylenol、Scanol、Panadol)、ibuprofen(商品名 Brufen、Advil)、naproxen(商品名Naposin)、diclofenac(商品名Voren、Voltaren)……等。家中有小朋友時,可準備diclofenac的肛門塞劑作為退燒用。

抗膽鹼劑:減緩消化道或平滑肌收縮痙攣,可治療腹瀉、腸絞痛、結石疼痛。例如:Hyoscine Butylbromide(商品名Buscopan)。

制酸劑:胃痛(胃炎、消化性潰瘍)、胃酸逆流。

第一代抗組織胺:過敏、皮膚癢、暈車、流鼻水、失眠(短期使用)。
四環黴素眼藥膏:結膜炎、外傷、燒燙傷。

類固醇軟膏:蚊蟲咬傷、濕疹。

汽車廣告上那個爸爸若發現小朋友發燒,但出現大量流鼻水且咽喉痛(流口水),其實可以給小朋友鎮痛解熱劑(幼兒可用塞劑),因為那是普通感冒的特徵,自己可以先做處理,就不用在半夜跋山涉水找醫師了。

發燒若同時有劇烈嘔吐、意識不清、腹部劇痛且僵硬,則一定要立刻找醫師處置。

有時候感冒也可以吃冰淇淋
若小朋友出現無咳嗽及鼻子症狀的呼吸道感染,而且喉嚨劇痛,例如:腸病毒感染(疱疹性咽峽炎、手足口症)、急性扁桃腺炎,此時小朋友根本很難進食,所以,可以給小朋友吃高熱量而且涼爽的食物,例如布丁、奶昔、優格、冰淇淋等等,小朋友愛吃且喉嚨不會痛,才不會因進食困難而脫水虛脫。

小常識一:發燒了,怎麼辦?
發燒不一定就是感冒!可能有三個情況:
一、感染疾病:病毒、細菌、黴菌感染。
二、自體免疫疾病:例如紅斑性狼瘡,發燒加上關節腫痛。
三、惡性腫瘤:例如淋巴瘤。

另外,任何疾病在高燒時,一定會出現畏寒、骨頭肌肉痠痛(頭痛、腰痠、大腿痠痛)、頭暈及胃部悶痛,這些症狀都是高燒的關聯症狀。醫師無法只靠這些症狀診斷出什麼疾病,你還要告訴醫師是否有流鼻水、咳嗽、上吐下瀉、腹痛、小便灼熱或皮膚紅疹水泡……等,醫師才能判斷你是哪裡感染。

小常識二:正常的發燒過程
小朋友常見的病毒感染在服用了退燒藥後,多半效果十分明顯,馬上又精神很好,能吃能玩,此時父母親就不必太擔心,因為大部分是會自行痊癒的病毒感染,但前幾天會燒燒退退,要忍耐一下。
若服藥後四到五小時完全沒有退燒跡象,則要考慮細菌感染的問題。細菌感染需要就醫,且需要抗生素治療,當抗生素使用二到三天發揮效果後,就不會再發燒。若使用三天以上仍不退燒,則要考慮讓醫師換抗生素、重新診斷或轉診。

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